PDS : ça s’effrite encore, ça se frite parfois !

La reprise en main de la permanence de soins par les ARS ne fait pas que des heureux… Syndicats, Ordre, « SOS médecins»... Les critiques pointent la lenteur des agences régionales de santé, leur maladresse parfois, un certain dirigisme aussi, et la volonté de faire des économies à tout prix. Pourtant le dernier bilan du CNOM souligne que la resectorisation atteint ses limites et témoigne d’une érosion du volontariat.

« Le mai 68 des généralistes », « Les généralistes prennent la Bastille » ou encore « Gardes : jamais plus comme avant » titrait notre magazine… il y a dix ans en pleine grève des gardes ! Depuis, le volontariat de la garde est un acquis, du moins dans les textes. Mais aujourd’hui, la reprise en main de la PDS par les Agences régionales de santé, créées par la loi HPST en 2009 et chargées d’organiser la permanence des soins, pourrait changer la donne… Jean-Paul Hamon serait même prêt à revêtir son ancien tee-shirt « médecin en RTT », qu’il portait à l’époque en tant que membre actif de la coordination nationale, et repartir au combat ! « C’est ça qui est désolant », déplore l’actuel président de la FMFpour lequel « les problèmes de la permanence des soins ne sont pas réglés ! »

Du même avis, le président de MG France Claude Leicher se dit « inquiet » et agite le spectre d’une nouvelle grève des gardes. « Les pouvoirs publics sont en train de supprimer ce qui a été fait par les libéraux ! Dans certaines régions, les choses ne se passent pas de manière concertée… »

En théorie, la réforme HPST qui pose le cadre de l’organisation de la PDS n’a pourtant pas bouleversé la donne, hormis le rôle central qu’elle fait désormais jouer aux ARS. Aujourd’hui comme hier, une majorité de médecins généralistes fait encore des gardes selon le rapport annuel de l’Ordre publié mardi.

Dans certaines zones rurales, ceux qui refusent sont de temps en temps réquisitionnés. Même si c’est de moins en moins le cas. Les réquisitions seraient presque devenues « anecdotiques », selon le Dr François Simon, président de la Commission nationale de la permanence des soins à l’Ordre des médecins. L’année dernière, selon le CNOM, les réquisitions préfectorales n’ont, en effet, été prononcées que dans 19 départements contre 28 l’année d’avant et elles n’ont concerné, selon les CDOM, qu’« un nombre infime de praticiens ».

Les cahiers des charges patinent

Voilà pour la bonne nouvelle de ce début d’année. Pourtant, l’arrivée sur le devant de la scène des Agences régionales de santé n’aurait pas arrangé les choses. Sur le terrain, l’ambiance est morose. La mise en place des cahiers des charges prend du temps. « Parfois ils ont été présentés par les ARS sans beaucoup de concertation préalable, ce qui a donné lieu à des blocages?», constate le Dr Simon. À ce jour, en effet, seulement trois régions, le Poitou-Charentes, la Basse-Normandie et la Franche-Comté en ont signé un. Dans certaines régions, cette mise en place est en cours de finalisation. Il s’agit de la Haute-Normandie, de la Champagne-Ardenne, de la Bretagne et de la Réunion. Dans d’autres, le retard accumulé tourne au conflit. Peut-être parce que, comme l’affirme François Simon, dans certaines régions les patrons d’ARS ont essayé d’« uniformiser » au lieu d’« harmoniser » et n’ont pas tenu compte des particularités régionales et départementales. Mais quand elles ont essayé de passer en force, les ARS « n’ont pas réussi ».

Il faut dire que les ARS gèrent des budgets corsetés par le ministère avec, selon l’Ordre, de fortes disparités : les zones urbaines avec 30 % de la population « aspirent » à elles seules 60 % du budget alloué à la PDS. De surcroît, il est parfois tentant de reporter l’enveloppe budgétaire dédiée aux astreintes des régulateurs et des effecteurs sur d’autres variables perçues comme prioritaires en matière d’accès aux soins. Mutualisation de secteurs déjà étendus, suppression de la PDS en nuit profonde, réduction budgétaire pour les MMG… Tout semble bon pour faire des économies au détriment parfois des généralistes libéraux.

Situations tendues

En Languedoc-Roussillon, les 16 maisons médicales de garde en savent quelque chose, qui se sont mises en grève le 1er janvier pour protester contre les compressions budgétaires. Dans le Nord-Pas-de-Calais, en Aquitaine et ailleurs, c’est la suppression de la PDS en nuit profonde avec renvoi sur le 15 après minuit qui inquiète les urgentistes de SOS. Quant à la sursectorisation en nuit profonde, l’Ordre s’alarme : celle-ci a désormais un effet « contre-productif », médecins et patients se sentant mal à l’aise dès qu’ils doivent se déplacer dans des territoires trop vastes.

En Midi-Pyrénées aussi « la situation est tendue », selon le Dr Philippe Julien, président de l’ARMEL. Depuis 2004, cette association de régulation libérale de la PDS continue de fonctionner grâce à des financements expérimentaux qui ne sont pas pérennes. « Le pire est arrivé avec l’ARS, raconte le médecin. Il a fallu batailler pour arracher un budget. » Si le mois dernier, l’ARS a finalement attribué à l’ARMEL un financement pour trois mois, les 900 libéraux et les 45 salariés de l’association se sentent en sursis. Christine Ungerer, directrice de cabinet de Xavier Chastel, DG de l’ARS se défend : pour elle « il n’est pas question de supprimer » l’ARMEL. En attendant, l’établissement du cahier des charges a été repoussé au 1er octobre, l’ARS souhaitant demander à l’ARMEL de « s’intégrer dans le dispositif régional de permanence des soins et constituer une fédération avec les autres associations?». L’ARS voudrait également que l’ARMEL déménage près de l’hôpital « pour que les assistants de régulation médicale (ou PARM) soient mutualisés ». L’ARS Midi-Pyrénées espère ainsi faire des économies. Le budget alloué à la PDS est, en effet, en baisse, cette année, de 7 % dans cette région. Si les ARS peuvent répartir comme elles veulent l’enveloppe budgétaire qui leur est attribuée, il ne faut pas oublier que le montant global de cette enveloppe est imposé par le ministère. Elles ont donc une marge de man?uvre limitée. Mais le futur de l’ARMEL n’est pas l’unique grain de sable qui a fait gripper la machine en Midi-Pyrénées. Le Dr Jean-Louis Bensoussan, président de l’URPS médecins affirme que la resectorisation pose aussi problème, les médecins ne se reconnaissant pas dans la nouvelle répartition proposée par l’ARS car elle ne reflète pas la réalité du terrain. « L’ARS doit revoir sa copie et alors les médecins resteront volontaires?! », prévient-t-il.

Calme en Alsace, agitation en Bretagne

Situation un peu plus calme en Alsace. Comme l’explique Guilaine Kieffer, chargée de la PDS au sein de la cellule mission médecine générale du SML et membre de SOS médecins, la PDS n’a pas été bouleversée par l’ARS. Mais tout n’a pas été simple pour autant. Le directeur général de l’ARS, Laurent Habert, aurait souhaité reconduire la PDS libérale de nuit profonde pour tous les secteurs en privilégiant une situation uniforme au lieu « d’expérimenter l’arrêt des gardes en nuit profonde, comme c’est le cas en Franche-Comté, au moins dans quelques secteurs », comme le rapporte Guilaine Kieffer. Un choix qui n’a pas plu à tout le monde dans le corps médical.

En Bretagne, où l’ARS a décidé de fermer la maison médicale de garde qui avait été ouverte, il y a cinq ans, à Plouguernével, dans les Côtes d’Armor, la situation a failli tourner au vinaigre. Une manifestation a bien eu lieu en décembre, pour protester contre cette fermeture, mais en vain. Depuis le Jour de l’An, la maison médicale de garde est fermée. Une décision que le Maire, Alain Guéguen, qualifie de « dogmatique » et « unilatérale ». Selon lui cette maison médicale de garde, qui fonctionnait de manière « atypique » ne correspondait pas au cahier des charges de l’ARS. Les trois généralistes initiateurs du projet y travaillaient avec des remplaçants et des internes qui venaient compléter le tableau des gardes. L’ARS aurait voulu que cette maison soit régulée par le centre 15, qu’elle soit fermée la nuit et que les médecins du secteur soient davantage impliqués. Seuls les trois médecins initiateurs du projet y prenaient leurs gardes avec des remplaçants ou des internes et la maison faisait une vingtaine d’actes par week-end. Néanmoins, la création de cette maison de garde avait été saluée par les élus comme « un service rendu aux usagers ». Selon le maire, l’ensemble des médecins installés seraient depuis retournés à la garde… mais dans leur cabinet ! Et tout passe désormais par le 15. Conséquence : beaucoup d’usagers encombrent les urgences « pour des problématiques qui relèvent de la médecine de ville ».

Tous contre les ARS ?

Médecins et élus, tous contre les ARS ? Heureusement ce n’est pas le cas pour toutes les régions de France. En Basse-Normandie, par exemple, une des seules régions où le cahier des charges de la PDS a été signé, sa mise en place est passée comme une lettre à la poste. « Ça n’a pris qu’une semaine » affirme le Dr Antoine Leveneur, président de l’URPS médecins. À l’entendre, « tout le monde était d’accord. L’ARS nous a donné le stylo pour écrire le cahier des charges ». L’ARS a choisi de « ne pas toucher à ce qui marche » et de « faire confiance aux libéraux?» pour l’organisation de la permanence des soins. Mais il faut dire que, dans cette région, le terrain était propice. Depuis 2005, en effet, le département du Calvados est passé de quarante-sept secteurs à sept (plus l’agglomération de Caen qui est gérée pas SOS médecins). Mutualisation avec l’hôpital public, tableaux de gardes complets, renforcement de la régulation… Tout fonctionne pour le mieux. En 2008, les deux autres départements ont reproduit ce modèle et, tout simplement, les arrêtés préfectoraux ont été transférés dans le cahier des charges de l’ARS. « On a fait un copier-coller », explique le Dr Leveneur.

En Basse-Normandie, aujourd’hui, on ne fait plus de garde de nuit profonde. Plus de garde du tout dans l’Orne et dans la Manche. Alors, refaire des grèves de gardes ici, en Basse-Normandie, on n’en parle même pas. Pour la petite histoire, le directeur de l’ARS Basse-Normandie, Pierre-Jean Lancry était à la Caisse à l’époque des grèves des gardes tandis que le Dr Leveneur était… à la coordination nationale !

Comme quoi la situation n’est pas partout conflictuelle. Le rapport de l’Ordre estime d’ailleurs que pour l’heure, «?dans une majorité de départements?» la pds fonctionne plutôt bien.

Dossier réalisé par Giulia Gandolfi

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